Antikoncepce pohledem gastroenterologa

Nebývá zvykem, aby se k antikoncepci vyjadřoval odborný lékař, specialista na léčbu chorob trávicího systému. Přitom zažívacím ústrojím – jícnem, žaludkem, játry a střevy – putují účinné látky ze spolknutých (antikoncepčních) tablet ještě předtím, než se vstřebají do krve a začnou efektivně působit.

„Vstřebávání léků z trávicího traktu závisí na mnoha faktorech. V první řadě záleží na „kondici“ žaludku, žlučníku i tenkého střeva. Míra vstřebání léků může záviset na množství kyseliny solné v žaludku a na rychlosti jeho vyprazdňování. U pacientů s poškozením střev může být vstřebávání léku větší nebo nepravidelné, naopak u pacientů se zánětlivým onemocněním střeva (Crohnova choroba, celiakie) může být vstřebávání zpomaleno. Svou roli hrají také další užívané léky a strava,“ říká doc. MUDr. Pavel Kohout, PhD., gastroenterolog z Metabolické jednotky intenzivní péče II. interní kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice.

Pokud žena dlouhodobě užívá antikoncepční tablety, může to zatěžovat játra. Lékaři se shodují na tom, že tuto zátěž je vhodné minimalizovat užíváním novějších metod. MUDr. Elena Figurová, soukromá gynekoložka z Prahy, navrhuje následující řešení: „Hormony obsažené v antikoncepční náplasti se vstřebávají do krve přímo kůží, jejich vstřebávání není ovlivněno aktuálním stavem zažívacího traktu a také odpadá první průchod játry.

Rizika antikoncepce podávané ústy (tablet)

Hormonální antikoncepce, resp. kombinovaná hormonální antikoncepce, je u nás nejpoužívanější antikoncepční metodou. Hormonální antikoncepce je léčivý přípravek, který zabraňuje otěhotnění. Jako každý lék má blahodárné a nežádoucí účinky, přičemž ty pozitivní jasně převažují. Pro ženský organizmus přináší nežádoucí nebo mimoděložní těhotenství mnohem větší rizika než dlouhodobé polykání hormonální antikoncepce. Přesto je nezbytné brát v potaz i negativní aspekty antikoncepčních pilulek. „Velkým rizikem, souvisejícím s užíváním hormonální antikoncepce ústy je riziko kolísání hladin hormonů. Toto kolísání je způsobeno různou mírou vstřebávání při zvracení, onemocnění trávicí trubice nebo při zrychlení střevní pasáže,“ připouští doc. Kohout a dodává: „U žen, které mají častěji průjem, je jednoznačně preferována dlouhodobá forma hormonálních kontraceptiv, která se neužívá ústy.“ Jinak než ústy lze užívat hormonální antikoncepci pochvou (vaginální kroužek), dělohou (nitroděložní tělísko) nebo kůží (antikoncepční náplast).

Vyrovnaná hormonální hladina podle MUDr. Eleny Figurové navíc odstraňuje menstruační problémy: „Stabilní hladina hormonů, navozená pozvolným rovnoměrným uvolňováním hormonů, je obzvláště důležitá u pacientek, které trpí nepříjemnými stavy spojenými s menstruačním cyklem – např. bolestmi hlavy až migrénami. Ty jsou často provázené
i zvracením, průjmem a kolapsovými stavy. Vyrovnaná hladina hormonů navíc snižuje výskyt nepravidelného krvácení a špinění v průběhu cyklu.“

Vznik krevních sraženin, poškození jater a cukrovka

Kritici užívání hormonální antikoncepce se odvolávají na nežádoucí účinky obsažené v příbalovém letáku. Pravděpodobnost vážnějších nežádoucích účinků je u zdravých žen malá, většinou souvisí s množstvím a formou přijímaných hormonů. „Zvýšená hladina hormonů může vést ve větší míře ke komplikacím, popisovaným při užívání hormonální antikoncepce. Nestabilní hladina hormonů především zvyšuje riziko tromboembolických komplikací (vmetení krevních sraženin do plic) a poškození jater. U žen s diabetem a zhoršenou tolerancí glukózy může tyto problémy zhoršit,“ uvádí doc. Kohout.

Je třeba podotknout, že ačkoliv se výše uvedené nežádoucí účinky objevují vzácně, je vhodné užívat antikoncepci s menším obsahem estrogenů a stabilizovat hormonální hladinu pozvolným rovnoměrným vstřebáváním hormonů. Výskyt žilní tromboembolie u žen užívajících orální antikoncepci s nízkou dávkou estrogenů (méně než 0,05 mg ethinylestradiolu) je celkově odhadovaná na 4 případy z 10 000 žen ve srovnání s 0,5 - 3 případy na 10 000 žen, které orální kontraceptiva neužívají. Je třeba vzít v úvahu, že v těhotenství je tromboembolických komplikací mnohem více (6 případů na 10 000 těhotných žen) než v případě užívání hormonální antikoncepce.

Dr. Figurová často zvažuje u svých pacientek dávku hormonů potřebnou k zamezení těhotenství a zároveň zmenšení rizik: „Transdermální náplast je nízkodávková monofázická hormonální antikoncepce. Za 24 hodin se z nalepené náplasti uvolní pouze 0,02 mg EE (ethinylestradiolu) a 0,15 mg NGMN (norelgestrominu), přesto zaručuje stejnou míru ochrany před početím jako pilulky.“

Pravidelné jaterní testy uživatelek hormonální antikoncepce – ano či ne?

Obecně panuje trend neprovádět jaterní testy u zdravých mladých dívek/ žen, u kterých se v rodině nevyskytují závažná onemocnění jaterního původu. MUDr. Figurová se pozastavuje nad touto praxí: „Poměrně zlehčujícím způsobem se na každé gynekologické konferenci mluví o ignoraci jaterních testů u (zdánlivě) zdravých dívek a žen. Já doporučuji vyšetřit aspoň základní jaterní testy (celkový bilirubin, enzym ALT) jako vstupní vyšetření před nasazením antikoncepce, dále opakované základní jaterní texty v tříletém až pětiletém intervalu.“

Gynekologové mohou, ale nemusejí tato preventivní vyšetření provádět. „Měli bychom si uvědomit, že až 15 % populace přijde do kontaktu s hepatotoxickým EB virem a určitá část populace překoná bez větších příznaků hepatitidu B nebo C,“ domýšlí možné důsledky doktorka Figurová. Na stranu příznivců jaterního testování se přiklání i doc. Kohout: „Podávání hormonální antikoncepce může vést k poškození jater, které má nejčastěji charakter cholestatického poškození (městnání žluči). Proto je nutné k vyloučení vzniku toxického poškození jater pravidelně opakovat vyšetření jaterních testů.“ Hormony vstřebávané z trávicího ústrojí procházejí játry dvakrát, játra musí zpracovávat nárazy, které přicházejí po každém spolknutí tablety.

Když se pilulka (ne)vstřebá zažívacím traktem

To, co polykáme (jídlo, pití, léky), se navzájem ovlivňuje. Může se stát, že lék, který spolkneme (antikoncepci nevyjímaje), se nedostane na místo, ze kterého se vstřebává, nejčastěji z důvodů zvracení. Výhodou náplasťové formy antikoncepce je podle docenta Kohouta především to, že hormonální látky neprochází trávicím traktem. V praxi to znamená, že hladina hormonů nekolísá ani při zvracení, průjmu nebo při užívání některých léků na průjmové onemocnění, zrychlení peristaltiky (střevní pasáž) či užívání většiny antibiotik.

U všech pacientek, které trpí průjmy (a to např. i pacientek s dráždivým tračníkem), by měla být využita jiná forma hormonální antikoncepce než pilulky – například transdermální aplikace, nitroděložní tělíska s gestagenem, popř. vaginální kroužek. Zrychlení střevní pasáže totiž může ovlivnit absorpci léků nežádoucím způsobem.
Docent Kohout odpovídá na otázky vztahující se k vstřebávání léků:

Co zvyšuje vstřebávání hormonů z tablet?

Některé běžně užívané léky (jako například paracetamol nebo vitamin C – kyselina askorbová) mohou zvýšit vstřebávání hormonů ze střeva, a způsobit tak zvýšení jejich hladiny se všemi důsledky.

Co snižuje vstřebávání hormonů z tablet?

• zrychlený průchod zažíváním a průjem z různých příčin

• volně prodávané léky proti průjmu – vážou na sebe obsah žaludku a střev, omezují tím vstřebávání tablet

• gastroenterologické léky, které ovlivňují peristaltiku trávicího traktu - mohou zrychlovat průchod zažíváním, a tím snižovat hladinu hormonů v krvi

• strava bohatá na vlákninu – vláknina může zpomalit vstřebávání pohlavních hormonů z tablet