Menopauza není nemoc!
Přesná definice ale říká, že menopauza je poslední menstruační krvácení, které přichází většinou ve 49 až 51 letech. Oproti tomu termín klimakterium (neboli přechod) označuje období, kdy postupně vyhasíná aktivita vaječníků a tím dochází k výrazným hormonálním změnám kvůli nedostatku ženských pohlavních hormonů (estrogenů a gestagenů). „Horní hranici“ klimakteria přitom tvoří příchod tzv. senia, kdy dochází k ústupu sekundárních pohlavních znaků.
Věk příchodu menopauzy ovlivňují genetické vlohy, věk začátku menstruace, počet dětí, kouření, rasa, zeměpisná poloha, nadmořská výška a socioekonomické faktory. Délka života se prodlužuje, ale menopauza nastupuje prakticky ve stejném čase. Ženy ve vyspělých zemích tak prožívají až třetinu svého života po menopauze.
U některých žen dochází k vyhasnutí funkce vaječníků před 40. rokem, pak hovoříme o předčasném ovariálním selhání. Často k němu dochází u žen s různými autoimunitními chorobami, ale může se vyskytovat i izolovaně. Jeho prvním projevem nemusí být vynechávání menstruačního cyklu nebo subjektivní potíže, ale neschopnost ženy otěhotnět. Pokud dojde k vyhasnutí funkce vaječníků díky jejich operačnímu odstranění, chemoterapii nebo léčebnému ozáření, hovoříme tzv. o iatrogenní či indukované menopauze.
Jak se klimakterium projevuje?
Jen asi 20 % žen má to štěstí, že se u nich klimakterium projeví pouze vymizením menstruace. Většina pociťuje ve větší či menší míře příznaky akutního klimakterického syndromu. Zapomínat nesmíme ani na dlouhodobá rizika, která jsou s nástupem menopauzy spojená.
Symptomy klimakteria můžeme rozdělit do tří skupin.
1. Vegetativní (akutní) symptomy snižují kvalitu života, ale neohrožují zdraví ženy. Do této skupiny patří vazomotorické stavy (návaly horka, noční pocení, bušení srdce) a psychické poruchy, zahrnující nespavost, zhoršení paměti, úzkost, ztrátu libida, změnu nálad, ztrátu sebevědomí, zhoršení schopnosti rozhodovat a koncentrovat se atd.
2. Organické symptomy zahrnují změny kožní, urogenitální a změny tělesné hmotnosti. Kůže obsahuje estrogenní receptory a její stav tedy ovlivňuje hladina estrogenů v těle. Jejich nedostatek způsobuje rychlejší stárnutí kůže, které je charakterizováno jejím postupným ztenčováním, šupinatěním a změněnou pigmentací. Urogenitální zdravotní problémy jsou následkem atrofie sliznice pochvy a sliznice močových cest. To vede k bolestem či nepříjemnému pocitu při styku, trvalým výtokům, častými infekcemi a obtížím s udržením moči. Změny tělesné hmotnosti souvisí s tím, že distribuce a ukládání tuku u žen převážně v dolní části těla nahradí ukládání v části horní. Tento druh ukládání tuků přitom připomíná abdominální ukládání u mužů.
3. Metabolické změny vedou ke zvýšení rizika aterosklerózy a osteoporózy. Ateroskleróza je příčinou vzniku ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin i cévních mozkových příhod. Mnoho žen neví, že na nemoci srdce a cév umírá 16x více žen než na rakovinu prsu, které se tolik obávají. Mezi rizikové faktory srdečně-cévních onemocnění patří např. zvýšená hladina cholesterolu v krvi, vysoký krevní tlak, kouření, cukrovka, nízká pohybová aktivita a centrální obezita. Ženy před menopauzou mají, oproti mužům, vyšší hladinu tzv. „hodného“ HDL cholesterolu a naopak nižší hladinu „zlého“ LDL a celkového cholesterolu v krvi. Jsou proto před těmito onemocněními chráněny. Se ztrátou hormonů tato ochrana mizí a dochází u nich k poklesu HDL a naopak k růstu LDL a celkové hladiny cholesterolu v krvi.
Následkem toho během několika let předstihnou ženy muže v úmrtnosti na nemoci srdce a cév. Další dlouhodobou změnou spojenou s menopauzou je osteoporóza. I zde se jedná o onemocnění, které zvyšuje nemocnost a úmrtnost ve vyšším věku. Mezi typické zlomeniny způsobené osteoporózou patří zlomeniny obratlů, krčku kosti stehenní a předloktí. Zlomeniny obratlů jsou spojeny se silnými bolestmi, zlomeniny krčku mohou vést k upoutání na lůžko, a to může být ve svém důsledku příčinou smrti pacienta.
Slovníček pojmů
Hormonální substituční terapie (HRT – hormone replacement therapy) – skupina léků obsahujících pohlavní hormony (estrogeny a gestageny). Léky jsou určeny k podávání v případě nedostatku ženských hormonů.
Iatrogenní, neboli indukovaná, menopauza – vyhasnutí funkce vaječníků díky jejich operačnímu odstranění, chemoterapii nebo léčebnému ozáření.
Klimakterium, neboli přechod – období života, kdy postupně vyhasíná aktivita ženských pohlavních orgánů a v němž dochází k výrazným hormonálním změnám, provázeným poklesem tvorby ženských pohlavních hormonů (estrogenů a gestagenů).
Medikamentózní léčba – léčba pomocí léků. V případě menopauzy spočívá nejčastěji v hormonální substituční terapii.
Menopauza – poslední menstruační perioda, definována zpětně s dostupem jednoho roku. Přichází většinou ve 49 až 51 letech.
Metabolické symptomy – jedná se o dlouhodobé příznaky menopauzy, jejichž příčinou je změna hladiny hormonů. Mezi tyto příznaky patří zvýšené riziko srdečně-cévních onemocnění (na která umírá více než polovina žen v ČR, což je 16x více než na obávanou rakovinu prsu) a osteoporózy. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory srdečně-cévních onemocnění patří zvýšená hladina cholesterolu. Právě v období menopauzy dochází u žen ke skokovému zvýšení hladiny „zlého“ LDL cholesterolu a celkového cholesterolu v krvi a naopak se snižuje hladina „hodného“ HDL cholesterolu v krvi.
Nemedikamentózní léčba – léčba bez užívání léků, založená na změně životního stylu (úprava jídelníčku, pohyb, nekouření) s cílem snížit rizikové faktory určitých onemocnění. V případě menopauzy by se mělo jednat hlavně o snížení rizika vzniku srdečně-cévních onemocnění (udržení hladiny cholesterolu v krvi, krevního tlaku a dalších rizikových faktorů v normě) a osteoporózy. Ženy by měly začít s ozdravěním životního stylu již v období před menopauzou, nejlépe do 40 let.
Postmenopauza – období začínající rok po poslední menstruaci.
Premenopauza – období, kdy už má žena potíže akutního rázu, ale menstruační cyklus je stále zachován.
Předčasné ovariálním selhání – vyhasnutí funkce vaječníků před 40. rokem života.
Příznaky klimakteria – projevy klimakteria můžeme dělit na vegetativní, organické a metabolické. Zahrnují jak změny akutního stavu, tak dlouhodobé, „tiché“ změny, které ale mohou ohrozit nejen zdraví, ale také život žen (skokové zvýšení hladiny cholesterolu v krvi a s tím související zvýšení rizika vzniku srdečně-cévních onemocnění).
Rizika klimakteria – následky negativně ovlivňující dlouhodobý zdravotní stav žen, které mohou vést až ke zvýšenému riziku úmrtí. U žen v období menopauzy se jedná hlavně o srdečně-cévní onemocnění a osteoporózu.
Ženy jsou nejvíce ohroženy metabolickými příznaky menopauzy – srdečně-cévními onemocněními a osteoporózou. Svého lékaře, ať již praktického lékaře nebo gynekologa, ale nejčastěji navštěvují s akutními problémy, které nejsou z hlediska ohrožení života důležité. Na neviditelné metabolické změny související s menopauzou zapomínají a jejich riziko si uvědomí, až když vidí často nevratné následky.
Jak zmírnit příznaky klimakteria a jeho následky?
Léčbu menopauzálních příznaků můžeme rozdělit na medikamentózní, spočívající v podávání léků, a nemedikametózní.
Medikamentózní léčbu v případě menopauzy představuje nejčastěji hormonální substituční terapie (HRT – hormone replacement therapy). Hormonální substituční léčba zahrnuje množství odlišných léků. Pro ženy po odstranění dělohy se používají přípravky obsahující pouze estrogeny, pro ženy s dělohou přípravky s obsahem estrogenů a gestagenů nebo kombinace estrogenů a nitroděložního tělíska uvolňujícího gestagen.
Tato terapie nemůže být použita, pokud se u ženy objevilo nevyjasněné krvácení z rodidel, má nevyléčený karcinom prsu a sliznice děložní, akutní uzávěr žilního systému, neléčený vysoký krevní tlak nebo akutní onemocnění jater. Medikamentózní léčba by měla být v každém případě doplněna také úpravou životního stylu.
Na hranici mezi medikamenty a úpravou životního stylu jsou potravinové doplňky. Dosahují maximálně poloviční účinnosti ve srovnání s HRT ve vlivu na akutní klimakterický syndrom. Nemají prokázaný vliv na prevenci metabolických změn. V některých zemích jsou řazeny mezi léky, protože mohou mít při nesprávném dávkování vedlejší účinky.
Nemedikamentózní léčba je založena na ozdravění životního stylu. Správné zastoupení živin a dalších látek ve stravě může pozitivně ovlivnit nejen krátkodobé akutní příznaky, ale hlavně působí preventivně proti vzniku onemocnění souvisejících s metabolickými změnami v organizmu. Zařazení pohybu, nekouření a ozdravění jídelníčku by mělo být součástí rad všem pacientkám, které navštíví lékaře s menopauzálními problémy. Nemedikamentózní léčba je oblíbeným způsobem vypořádání se s problémy i u samotných žen. Z průzkumu pořádaného v roce 2008 společností Unilever mezi českými ženami od 45 do 65 vyplynulo, že téměř tři čtvrtiny respondentek (74 %) raději řeší nebo by řešily menopauzální příznaky pomocí úpravy stravy a životního stylu. Naopak po medikamentózní léčbě sahá necelá třetina z nich.
Cílem změny životního stylu žen, se kterou by měly začít již před samotnou menopauzou, tedy nejpozději ve 40 letech, je snížení rizikových faktorů srdečně-cévních onemocnění, včetně vysoké hladiny cholesterolu v krvi, vysokého krevního tlaku a nadváhy. Proto by v denním režimu žen neměl chybět pravidelný pohyb a jídelníček obsahující dostatek ovoce a zeleniny, preferující rostlinné tuky před živočišnými a omezující tučné maso a masné výrobky. V případě vysoké hladiny cholesterolu by potom ženy měly do svého jídelníčku zařadit rostlinný tuk obohacený o rostlinné steroly (Flora pro.activ), o nichž bylo klinicky prokázáno, že snižují hladinu „zlého“ LDL cholesterolu v krvi.
Zabránit osteoporóze a ateroskleróze nedokáže při chybném životním stylu ani hormonální léčba a již vůbec ne fytoestrogeny. Zdravý životní styl, pohyb, dostatečný přísun vápníků a péče o hladinu cholesterolu jsou v této oblasti dominantní.
Jak to vypadá v ordinaci?
Menopauzální problémy začínají ženy zpravidla řešit s příchodem akutních projevů menopauzy, tedy přibližně od 49 do 51 let. Ženy si nejčastěji stěžují na návaly horka, nespavost, pocení, deprese, bušení srdce, kolísání tlaku, nervozitu, neklid a snížené sebehodnocení. Již méně si uvědomují riziko osteoporózy a riziko srdečně-cévních onemocnění je pro ně většinou novinkou.
Mezi povinná vyšetření menopauzálních žen patří anamnéza, gynekologická onkologická prevence včetně mamografie a kontrola krevního tlaku. Součástí nepovinných vyšetření by ale měly být sledování lipidového profilu jako prevence srdečně-cévních onemocnění nebo kostní denzita pro včasnou detekci rizika osteoporózy.
Autor: MUDr. Tomáš Fait
Gynekolog, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
