Nejčastější otázky ke zdravotní péči

 1) Je mi 73 let a ráda bych opět šla na preventivní mamografické vyšetření. Je už hrazeno i ženám nad 70 let?
Ano, screeningové mamografické vyšetření, na které se ptáte, je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno jako součást preventivních prohlídek, jejichž obsah a časové rozmezí stanoví vyhláška ministerstva zdravotnictví. Mamografické vyšetření v ní je obsaženo od roku 2002. V nové vyhlášce, která je platná od 1. února 2010, není stanoven horní věkový limit pro mamografický screening.

Ženu může na mamografické vyšetření odeslat její registrující praktický lékař nebo registrující gynekolog, a to ve dvouletých intervalech. Od 1. února 2010 se toto screeningové vyšetření týká všech žen starších 45 let. Je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a žena za něj neplatí ani žádný regulační poplatek.

2) V rámci preventivní prohlídky u svého praktického lékaře jsem už opakovaně absolvoval test krvácení do stolice a vždycky byl v pořádku. Místo vyšetření stolice mě teď lékař chce poslat na kolonoskopii, po které prý se pak léta nemusí žádný test znovu dělat, když je výsledek negativní. Je nutné, abych ji absolvoval?
Preventivní kolonoskopii absolvovat nemusíte, můžete svého lékaře požádat o další vyšetření testem odhalujícím skryté krvácení do stolice. Lékař vám ale nabídl v rámci screeningu (vyhledávání) rakoviny střev a konečníku novinku. Lidé bez příznaků onkologického onemocnění střev a konečníku mají od 55 let nově možnost volby. Mohou buď pravidelně jednou za dva roky absolvovat screeningové vyšetření testem na okultní krvácení ve stolici, nebo mohou jednou za deset let podstoupit tzv. primární screeningovou kolonoskopii.

3) Bojím se trhání moudrého zubu a chtěla bych si ho nechat vytrhnout v narkóze. Hradí takový zákrok pojišťovna? Můj zubař mi nabízí jen místní znecitlivění.
Váš zubař, tedy lékař odbornosti „stomatologie“, vám nic jiného, než lokální anestezii nabídnout nemůže. Není to ale proto, že by pojišťovna celkovou anestezii u stomatologických výkonů nehradila. Stomatologům však hradí pouze anestezii, kterou sami provádějí, což je injekční lokální anestezie. Ta je pojišťovnou plně hrazena ve všech případech, je-li
z lékařského hlediska odůvodněná (indikovaná).

K podání narkózy, tzn. celkové anestezie, stomatolog není vybaven ani oprávněn. Pokud zákrok skutečně nejste schopna absolvovat v lokální anestezii v běžné ordinaci, musel by vás odeslat na specializované stomatologické pracoviště. Rozhodnutí o tom, zda je u pacienta celková anestezie skutečně indikovaná, je ovšem na lékaři. Bývá indikovaná i u některých vcelku běžných zákroků prováděných např. u handicapovaných či „nespolupracujících“ pacientů, případně pacientů s panickým strachem apod.

4) Náš 5letý syn nosí brýle, po jaké době může získat nové? Také manželovi byly brýle předepsány. Co si hradí sám pojištěnec a co je hrazeno pojišťovnou?
Zdravotnické prostředky, kam spadají také optické pomůcky, předepíše pacientovi lékař příslušné odbornosti – oftalmolog. Maximální úhrada zdravotní pojišťovny vychází ze základního provedení pomůcky – jedná se o takové provedení, které po medicínské stránce pojištěnci plně funkčně vyhovuje a splňuje podmínky nejmenší ekonomické náročnosti.

Pokud si pacient vybere nadstandard (např. plastická, zabarvená, odlehčená nebo multifunkční skla), hradí pojišťovna pouze částku odpovídající základnímu provedení. V optice pak pacientovi od celkového účtu odečtou částku, kterou na základě výše uvedeného hradí zdravotní pojišťovna (částku za skla a příspěvek na brýlové obroučky). Také optika, kterou klient navštíví, musí být ve smluvním vztahu s jeho pojišťovnou.

Na předpis brýlových čoček má pacient nárok vždy při změně korekce oka a pojišťovna je
v základním provedení hradí pacientovi plně. Příspěvek na brýlové obruby pro děti činí 300 Kč, a to do 6 let věku max. 3x ročně, pro děti od 6 do 15 let 1x ročně na každou vzdálenost. Dvoje brýle je možné předepsat při refrakční vadě +/-3 D do dálky.

Pacientům od 15 let (dospělým) přispívá zdravotní pojišťovna na obroučky částkou 150 Kč jedenkrát za 3 roky. Od tří dioptrií na dálku mohou být předepsány brýle dvoje. Skla v  základním provedení jsou plně hrazena zdravotní pojišťovnou. Na nadstandardní skla stejně jako na dražší obroučky musí klient doplácet.


5) Zajímalo by nás, jak je to s preventivní zdravotní prohlídkou zaměstnanců. Ona není hrazena zdravotní pojišťovnou? Má si ji hradit sám zaměstnanec?

Zdravotnické zařízení by za preventivní prohlídky v rámci závodní péče úhradu od zaměstnance v žádném případě požadovat nemělo. Jinak je však třeba mezi preventivními prohlídkami zaměstnanců z hlediska úhrady rozlišovat. Některé jsou totiž hrazeny zdravotními pojišťovnami, jiné hradí zaměstnavatel.

Vstupní lékařskou prohlídku u závodního lékaře je každý (budoucí) zaměstnanec povinen absolvovat, a to ještě před uzavřením pracovní smlouvy. Jinak řečeno: vstupní prohlídku nemusíte absolvovat, ale pak s vámi zaměstnavatel neuzavře pracovní smlouvu. Zaměstnavatel totiž nesmí zaměstnanci přidělit práci, aniž by měl lékařem potvrzeno, že
k jejímu výkonu je zdravotně způsobilý. Vstupní lékařskou prohlídku by vždy měl hradit zaměstnavatel, nikoli zaměstnanec.


6) Během dovolené na chalupě jsem onemocněl angínou. Navštívil jsem lékaře a prokázal jsem se průkazem pojištěnce VZP. Lékař měl smlouvu s VZP uzavřenou, ale přesto požadoval peníze za ošetření a napsání receptu s tím, že nejsem jeho stálý registrovaný pacient. Postupoval správně?

Pokud je dotyčný lékař skutečně smluvním partnerem VZP, pak určitě správně nepostupoval. Jestliže se pacient prokáže průkazem pojištěnce VZP, je povinností lékaře ošetřit pacienta bezplatně. Zdravotní péče o neregistrované pojištěnce je tzv. nepravidelnou péčí, kterou pojišťovny lékařům také proplácejí, avšak mimo rámec pravidelných plateb za registrované klienty.
 
Nejste-li tedy u lékaře registrován, lékař vykáže zdravotní péči pojišťovně jako péči
o neregistrovaného pacienta. Stejným způsobem lékaři řeší vykázání poskytnuté péče pojištěncům VZP, kteří pobývají přechodně mimo trvalé bydliště.

7) Jestliže pacient žádá převoz sanitkou jinam, než doporučuje lékař (chce do zařízení, kde již byl v minulosti léčen a byl tam spokojen), musí za to platit? Jakým způsobem by pojišťovna od něj peníze vybírala?

Zdravotní pojišťovna hradí na základě doporučení (indikace) ošetřujícího lékaře dopravu pojištěnce ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno požadovanou péči poskytnout. Pokud by sám pacient z nějakého důvodu požadoval převoz do vzdálenějšího zdravotnického zařízení, byl by povinen uhradit rozdíl
v počtu kilometrů.

Doprava se provádí vozidly smluvní dopravní zdravotní služby a je zdravotní pojišťovnou hrazena příslušné smluvní dopravní zdravotní službě na základě smlouvy o poskytování
a úhradě zdravotní péče. Případný rozdíl v počtu kilometrů by pacient musel hradit přímo příslušnému dopravci, nikoli zdravotní pojišťovně, takže pojišťovna by od něj žádné peníze nevybírala. Částka požadovaná po pacientovi je věcí dohody mezi dopravcem a pojištěncem.


8) Jak často má žena chodit na preventivní prohlídku na gynekologii? Uvádí se „jednou ročně“ – znamená to až po uplynutí celého jednoho roku? Nebo mohu přijít i dřív, když předchozí prohlídka byla kalendářně v roce loňském?

Časové rozmezí a obsah preventivních prohlídek stanoví vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 3/2010 Sb. Pro obor gynekologie a porodnictví je uvedeno, že preventivní prohlídky se provádějí od 15 let věku jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky.

Znamená to tedy, že na další preventivní prohlídku u gynekologa může pojištěnka VZP přijít nejdříve 306. den po předchozí, tedy po cca deseti měsících. Jen tehdy může být tato prohlídka lékařem vykázána a pojišťovnou uznána a proplacena jako preventivní prohlídka (a lékař za ni ani nemůže od pacientky vybírat regulační poplatek). Intervaly samozřejmě pro účely vykazování a úhrady hlídá výpočetní systém pojišťovny.


9) Mám dotaz ohledně rovnátek u dětských pacientů. Hradí je VZP? Pokud ano, v jakých případech a v jaké výši?

Je třeba rozlišovat pevná a snímatelná rovnátka, tedy zda se jedná o léčbu pomocí fixního, nebo snímatelného ortodontického aparátu.

Pokud je zvolena léčba pomocí fixního ortodontického aparátu, jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny veškeré související výkony lékaře, a to bez omezení věkem pacienta. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění není hrazen materiál, neboli prefabrikované součástky ortodontických fixních aparátů (např. zámky, kroužky, intraorální oblouky). Pro úhradu použitého materiálu je tedy vždy nezbytná spoluúčast pacienta na léčbě.

I pokud je zvolena léčba pomocí snímacího ortodontického aparátu, jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny veškeré výkony lékaře. Výše úhrad samotných snímacích aparátů – ortodontických výrobků, které jsou zhotovovány v zubních laboratořích, je stanovena příslušným číselníkem VZP. Konkrétní výše úhrady snímacích aparátů ze strany zdravotní pojišťovny (plná úhrada, 80% či 50% úhrada) se odvíjí od typu postižení.

O možnostech léčby ortodontické vady a výši spoluúčasti pacienta v daném konkrétním případě musí pacienta informovat jeho stomatolog, a to ještě před zahájením léčby. Pacient musí s navrženou variantou a stanovenou cenou souhlasit.