Nemůžu zhubnout, vyřeším to operací?
V České republice trpí obezitou zhruba 20 % mužů a 25 % žen. Dalších 30 % má nadváhu. Obezita je chronické onemocnění, které není jenom problémem kosmetickým, ale hlavně zdravotním. Se stoupající tělesnou hmotností jsou spojena závažná rizika vzniku různých zdravotních komplikací jako cukrovka druhého typu, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a chronické záněty, které zrychlují průběh srdečněcévních onemocnění.
Ne nadarmo se obezita nazývá epidemií třetího tisíciletí: na svědomí má už údajně víc lidských životů než všechny války dohromady. Proto se do boje s ní pustila i moderní medicína, konkrétně tzv. bariatrická chirurgie. Když se řekne chirurgická léčba obezity, představí si většina Čechů „nandání kroužku na žaludek“, díky kterému budou jíst méně než obvykle a kila pofrčí dolů kosmickou rychlostí. Ale tak jednoduché to není.
Existuje několik možností, které chirurgická léčba nabízí. Úplně jednoduše – aby kila mizela sama od sebe – ovšem nefunguje žádná. Bariatrické operace se dají rozdělit do dvou skupin: restrikční a malabsorpční. Zatímco u restrikčních dochází ke zmenšení objemu žaludku, malabsorpční zákroky snižují schopnost trávicího traktu trávit a vstřebávat některé složky potravy, takže dochází jen k částečnému trávení a tím i ke snížení možnosti zužitkovat kalorie obsažené v potravě.
Mezi restrikční výkony patří zejména známá bandáž žaludku nebo plikace, při které se – zjednodušeně řečeno – část žaludku sroluje. Tím se vytvoří cosi jako řasa, která se následně přešije. Z původně velkého vakovitého žaludku o obsahu například litr tak vznikne malý žaludek s obsahem deci až dvě, takže pacient brzy cítí sytost.
Třetí typ restrikční operace je sleeve gastrektomie neboli tubulizace žaludku, kdy dochází k odnětí části žaludku a operace je tedy nevratná. Tím, že se u této operace odstraní velké zakřivení žaludku, odstraní se i produkce takzvaných „hladových hormonů“. Zbylý žaludek má podobu trubice o objemu 80–120 ml, takže množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší než bylo před operací. Všechny typy operací omezují pacienta především ve smyslu objemu přijímané potravy.
PRO KOHO JE VHODNÁ?
Obecně se dá říct, že 20 kilogramů navíc už představuje pro člověka vážný problém. Lékaři však používají údaj BMI, ve kterém je zahrnuta i výška a věk pacienta. Pokud BMI přesahuje číslo 30, člověk spadá do kategorie obézní, a pokud je BMI vyšší než 35, je možné uvažovat o některé z operací.
Obecně operace není vhodná pro pacienty s lehkou nadváhou, tedy s BMI 25–30, a samozřejmě je třeba individuálně zvážit případné kontraindikace celkové anestezie. Operace by také neměla být první redukční pokus v životě člověka, ale měla by jí předcházet snaha zhubnout pomocí správné životosprávy a pravidelného pohybu. Rozhodně to nefunguje tak, že se jednoho dne rozhodnu: dvacet let jsem tloustl, teď chci zhubnout, tak se nechám operovat.
Restrikční i malabsorpční výkony probíhají laparoskopicky v celkové anestezii a pacient bývá hospitalizován obvykle jen jednu noc po výkonu, pak je většina obézních bez komplikací propuštěna domů. Každé operaci pochopitelně předchází různě dlouhá fáze přípravy, jejíž součástí jsou pravidelně opakované konzultace u obezitologa, pohovor s psychologem a chirurgem nebo setkání s nutričním terapeutem. Nutná je i gastroskopie a ultrazvuk dutiny břišní. Součástí konzultací je také výběr nejvhodnějšího typu operačního zákroku a přesné instrukce o režimu, který je nutný po zákroku dodržovat.
A jak takový pooperační režim vypadá? První měsíc po operaci musí pacient držet speciální dietu – 14 dnů jí jen tekutou stravu a pak 14 dnů kašovitou stravu. Teprve poté se může vrátit k pevné stravě, ovšem jednotlivé porce jídla nesmějí být větší než 150 mililitrů – mají tedy zhruba velikost obsahu jogurtového kelímku.
OPERACE JAKO MOTIVACE?
Stejně jako jakékoli jiné operace, i tyto zákroky samozřejmě mají svá rizika: stejná jako u každé laparoskopické operace v celkové anestezii. Protože ale nedochází k odnětí žádné části orgánu, jsou podle lékařů pro pacienty operace šetrné a většina z nich odchází den po zákroku domů a týden nato se vracejí do práce. Po vytažení stehů a zhojení ran mohou dokonce začít sportovat. Pochopitelně ani sebelepší operace nevede k žádným výsledkům, pokud pacient nedodržuje stanovený režim. Za optimální situace se podle lékařů hmotnostní úbytek pohybuje kolem dvou (ale až deseti) kilogramů za měsíc, po roce se dá zbavit 20, po dvou letech 30 až 40 kil. Ale nejde jenom o to, že obézní lidé díky operaci ztrácí kilogramy. Například v případě plikace lékaři uvádějí, že u 85 % procent operovaných se zlepší cukrovka, z toho v 70 % vymizí. Diabetem druhého typu, tedy tím, kterým člověk onemocní v průběhu života, u nás trpí zhruba 700 tisíc lidí. Odhaduje se, že operace by mohla pomoci zhruba čtvrtině z nich. Chirurgický zákrok každopádně není samospásný, pro většinu pacientů je to podle lékařů spíš taková berlička: život se díky ní pohne směrem k lepšímu. Chuť k jídlu se sice u většiny výkonů nesníží, ale pocit plnosti člověku nedovolí se přejíst. Kila jdou postupně dolů a s tím se zlepšuje zdravotní stav a psychika. Klesá téměř dvojnásobně riziko onemocnění karcinomem prsu, hormonálních poruch, neplodnosti a stoupá sebevědomí, uvádějí lékaři.
„LÉČBA OBEZITY DRUHY OPERACÍ BANDÁŽ ŽALUDKU Nejznámější metoda v Česku. Existují dva základní typy bandáží žaludku. Prvním je nastavitelná, jejíž účinek lze dále regulovat. Druhým typem – dnes už zastaralým – je pevná bandáž. Velkou výhodou této operace je, že se jedná o vratný chirurgický zákrok. Bandáž se provádí pomocí kroužku, který se nasazuje na horní část žaludku a zpomaluje příjem potravy – člověk se cítí sytý při menším objemu jídla. PLIKACE ŽALUDKU Stále oblíbenější metoda, při které se část žaludku sroluje a utvoří řasu uvnitř žaludku, která se pak následně přešije. Nedochází při ní k odnětí části žaludku jako při jiných typech operací, ani v útrobách pacient nemá žádné cizí těleso jako při bandáži. Operace je plně hrazena ze zdravotního pojištění. SLEEVE GASTRECTOMY – TUBULIZACE ŽALUDKU Při této operaci se odstraní 85 % žaludku včetně buněk produkujících hormon ovlivňující sytost. Do zmenšeného žaludku se tak vejde strava o objemu jednoho jogurtu. Je vhodná pro lidi s těžkým stupněm nadváhy (BMI vyšší než 35), u kterých selhala konzervativní léčba, nebo pro lidi s nadváhou těžšího stupně spojenou se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými nebo pohybovými. ŽALUDEČNÍ BYPASS Chirurgický zákrok se dvěma mechanismy účinku: při operaci se zmenší žaludek a výrazně se tak omezí množství potravy, kterou budete moci přijímat. Malá kapsa, která z něj vznikne, se napojí na tenké střevo, odkud strava pokračuje dále zažívacím traktem. Vyřazením (obejitím) části tenkého střeva z procesu trávení se navíc sníží možnost vstřebávání živin (energie) z potravy. BILIOPANKREATICKÁ DIVERZE Při této operaci se odejme asi 70 % žaludku především proto, aby se snížila tvorba žaludeční kyseliny, ale i proto, aby se omezila možnost požívání velkých porcí potravy najednou. Je také nutné přerušit tenké střevo a jeden jeho konec spojit se zbytkem zmenšeného žaludku. Tím se umožní odvádění potravy přímo do vzdálenějších úseků trávicího traktu, a tak se omezí vstřebávání části živin.“
JAK TO VIDÍ ODBORNÍCI
ANO: MUDR. DITA PICHLEROVÁ, dietoložka, OB klinika
Bariatrické operace musí od každého lékaře či nutričního terapeuta dostat jasné ANO! V současné době totiž neexistuje účinnější léčba obezity a s ní spojených nemocí, než je bariatrická chirurgie.
Dovoluji si to tvrdit především na základě statistiky: pokud porovnáme klienty hubnoucí pomocí tzv. režimových opatření, tedy nejčastěji dietou a vhodným pohybovým režimem, a pacienty po bariatrických výkonech, zpočátku hubnou obě skupiny.
Ovšem podívámeli na obě skupiny po pěti letech, najdeme obrovský rozdíl: zatímco pacienti po bariatrii si udrží zredukovanou váhu v 60–70 %, u pacientů hubnoucích dietou je množství úspěšných pouze 1 %! Dále 99 % lidí po pěti letech od počátku hubnutí prožije jojo efekt a shozená kila jsou zpět. Proto mají výživoví poradci stále co na práci.
Naproti tomu stojí podstatně vyšší úspěšnost pacientů po bariatrii. I v této skupině 30 % klientů přibírá, ale rozdíl asi mluví za vše. Je tedy jasné, že redukce po bariatrických operacích je trvalejšího charakteru a výskyt jojo efektu je výrazně nižší. Není těžké zhubnout, je těžké si váhu udržet! Ráda bych zdůraznila, že správně vedený pacient po žádné takové operaci nezvrací – je to mýtus a každý, kdo je s problematikou obeznámen, ví, že po operaci je pacientovi věnována v obezitologických centrech ještě intenzivnější péče než před zákrokem. Pacienti musí docházet na kontroly nejprve po měsíci a později po třech měsících, sledováni by měli být trvale.
Hubnutí po operaci je zdravé, protože pacienti by měli jíst zdravá nekalorická jídla, která v objemu 5–6x denně 150 mililitrů naprosto zajistí obsah důležitých živin a minerálů. Není tedy potřeba žádná speciální substituce a pacient se vrací k běžnému racionálnímu jídelníčku tak, jak to doporučují výživoví poradci. Pacienti musí také hodně a nekaloricky pít. Po měsíci od výkonu se plně mohou věnovat pohybu a sportu. Obvykle mají silnou motivaci, stále jsou pod dohledem a z měření In Body je jasné, že hubnutí je naprosto většinově z tukové hmoty a nedochází ke ztrátám svalů a vody.
Operace samozřejmě nepřinese úspěch každému a není vhodná pro každého, ale denně se ve své ambulanci setkávám především se ženami, které za celý život zkusily nespočet diet a prošly rukama výživových poradců, teoreticky vědí o hubnutí naprosto všechno, ale v praxi selhávají. Plně mimo diskusi jsou tyto výkony pro diabetiky, u kterých se jedná o život prodlužující a často i život zachraňující výkon. Pevně věřím, že časem informovanost veřejnosti postoupí natolik, že se pacienti přestanou těchto operací neodůvodněně bát. Strach totiž v těchto případech většinou pochází z neznalosti problematiky.
NE: PETR HAVLÍČEK, výživový poradce
Bariatrické operace všeho typu považuji za neetické a zhoršující kvalitu života operovaného. Proč si toto troufám tvrdit? Můj názor vychází z konzultací s desítkami lidí, kteří tento typ operace podstoupili a shodli se v několika níže uvedených bodech.
Zpočátku sice byl váhový úbytek poměrně značný a rychlý, ale poté se dostavila stagnace nebo opětovný nárůst váhy. Čím je to způsobeno? Po chirurgickém zákroku se objem žaludku zmenší natolik, že pacient není schopen zkonzumovat ani běžné porce jídel, ani porce nezbytně nutné pro výživu daného organismu a udržení zdravě fungujícího metabolismu. A i velmi malé porce u mnoha z nich vyvolávají žaludeční nevolnost.
Proto, aby člověk trvale zhubl, je potřeba, aby měl dostatek pohybu, kvalitní stravu s lehce redukovaným energetickým příjmem, dobrý zdravotní stav, dostatek odpočinku a psychickou pohodu. Člověk s chirurgickým zákrokem na trávicím traktu do sebe racionální stravu nedostane, neboť racionální strava je objemná a mívá nižší energetickou hodnotou.
Protože člověk s bandáží nebo jiným zákrokem na trávicím traktu nejenže se snaží jíst méně, ale i zdravě, dostává se do situace podvýživy. V té chvíli se začne objevovat únava, hlad, psychická nepohoda a samozřejmě také nedostatek energie na jakoukoli fyzickou aktivitu, která je při snaze reduktovat váhu naprosto zásadní. To považuji za velmi nezdravé a následně pro pacienta silně demotivující.
A protože hlad a nedostatek energie jsou pro většinu lidí zásadním problémem, začínají racionální stravu, kterou nejsou schopni konzumovat, nahrazovat lehce stravitelnými potravinami, nápoji a tekutinami s vysokým obsahem energie: limonády, čokolády, dezerty, pudinky a další potraviny, které z malého objemu poskytnou obrovské množství energie a nezatěžují žaludek tolik jako racionální, zdravá strava. Váhový úbytek se tak logicky po čase zastavuje a váha pozvolna stoupá zpět.
Podle mých zkušeností už žádný z postižených pacientů nepřichází zpátky na pracoviště, které zákrok provedlo, ptát se, proč se váha vrací a jak z toho ven. A to i přesto, že pracoviště garantovalo, že nic takového se stát nemůže. Důvodem je normální stud a pocit vlastního selhání. Taková pracoviště se mohou honosit klinickými studiemi, že pacientům v první fázi možná zachránili život, ovšem co se děje dál, nevědí. Pacienti pak velmi zoufalí končí u nás – výživových poradců. My jsme však v těchto situacích zcela bezmocní, protože naše filozofie, kterou jsem uvedl výše, se s bariatrickým zákrokem zcela vylučuje. Těmto lidem tak nejsme schopni pomoci.
