Oldřich Vinař: Každý tunel jednou končí
Ještě jednou, pro jistotu: Jak to tedy s vaší chválou psychofarmak je?
Ono se dnes hodně zjednodušuje. Je to taková móda. Informace, která potřebuje souvětí, je už pomalu nesdělitelná. Tak se obvykle „něco“ vynechá. Mně většinou vynechají začátek. Říkám tohle… Chci se ale zeptat – dáte to tam v plném znění?
Místo na to je, povídejte…
Takže já tvrdím: „Tam, kde pacientovi psychoterapie nestačí, nastupují psychofarmaka.“
To je všechno? Tak to nebylo zase tak dlouhé, zato je to podstatně jiná informace o vás.
Ano. Ale lidé jsou dnes přece zvyklí, že jim z informací občas vypadává samotná podstata. Ani už to nikoho příliš neděsí. Když je sdělení stručné, klidně může být i zcela blbé. (Ještě se snese sdělení košaté dodržující nějaké oborové ptydepe a tvářící se jako vysoce odborné sdělení, které je pro ostatní lidi naprosto nesrozumitelné. To má pak ovšem tu značnou výhodu, že nemusí mít obsah vůbec žádný).
Kdo může psychofarmaka předepisovat?
Indikovat je může jak psychiatr, tak rovněž i psycholog. Ten je ale nesmí předepisovat. V Americe byla nedávno velká vlna chtění psychologů léky předepisovat. Měli v tom i politické zastání. Americká psychiatrická společnost s tím ovšem souhlasila s jedinou podmínkou: že psychologové, kteří budou moci předepisovat psychofarmaka, vystudují šest let medicíny. To by mělo stačit.
Realita je ale taková, že různé léky předepisují kamarádi lékaři, kamarádi kamarádů a člověk tak může brát kdeco.
Ano. A v souladu s dobou mu ale uniká podstata. V tomhle případě účinnost léků. Pak může taky klidně říct, že TO nefunguje. Ale to už je jen samotný výsledek prosté hlouposti. A na tu nic není. Na tu se nedá předepsat nic. Ani slovo, ani lék.
Psychofarmaka mají stigma, a přesto jich jsou plné kabelky a noční stolky…
Ono je to stále stejné. Muži pijí a ženy berou léky.
Máte na to nějaké vysvětlení?
Je to kulturní artefakt. U mužskýho se pití na veřejnosti snáší, u ženy ne.
Bylo by lepší, kdyby ženy taky veřejně pily?
Ony také pijí, ale o samotě. Chybí jim tak akt „psychoterapie“. Muži si v hospodě u piva popovídají. Ženy s láhví ne. Proto pak berou léky. Znáte přece ten bonmot, že žádná slušná dáma nevychází ven bez diazepamu v kabelce…
Jak člověk pozná, že jeho smutek nebo nenálada je už nemoc a má s tím jít k doktorovi?
Toto má naprosto jasná kritéria. Minimálně tři týdny musí trvat příznaky, jako je pesimismus a beznaděj. Srozumitelný příznak pro každého je úzkost. Pak se tomu taky už nějakou dobu podle mezinárodní klasifikace neříká jednoduše depka, nebo deprese, ale depresivní porucha.
To ale nezní o moc líp…
Ne. Je to jen otrocký anglický překlad z „disorder“. V angličtině to jen nemá ten pejorativní nádech.
Přece jen se ale pozná lépe bolavý zub nebo zlomená noha…
Třeba hodně nápadně bolestné je to, když člověk nemůže zapomenout. Když se nemůže zbavit nějaké vzpomínky, která mu působí psychické trauma. To už bývá bolest tak výrazná, že k doktorovi většinou zajde. Větší utrpení než neschopnost zapomínat je totiž to, když člověk na něco zapomenout nemůže.
Je v téhle vaší větě skryta chvála zapomínání?
Ano. Nejde přímo o zapomínání jako například při Alzheimeru, kdy počáteční fáze probíhá „při vědomí“ a působí obrovský stres z toho, že se člověku najednou hroutí svět, že ho přestává mít pod kontrolou… Chvála zapomínání, jak říkáte, tkví v běžném životním vytěsňování. Jde o to, když člověk s pomocí psychoterapeuta najde jinou silnější skutečnost či událost než vzpomínku na něco negativního, k níž se pochopitelně váže negativní emoce. Když se totiž podaří najít něco, co blbou vzpomínku přebije, může nastat úleva. Dokonce i možnost odpuštění. Například.
Ale pozor! Tady nepracujeme v oblasti vědomí. Nejde to tak, že se člověk u sebe v obýváku vědomě rozhodne pro změnu priorit v hlavě. Psychiatr umí totiž pracovat s nevědomím a podvědomím… Je to stejné, jako že každý dnes dobře ví, že kaz v bolavém zubu je třeba vyvrtat. Ale vzhledem k tomu, že nemá ani nástroj, ani um a navíc si do pusy nevidí, tak zajde k zubaři. Prosté.
Jak vlastně vypadá duševně zdravý člověk?
Trvá mi tak dvě až tři hodiny, než to poznám. Za tu dobu vyloučím všechno ostatní. Nestydím se za to. Jsou kolegové, kterým na to stačí dvacet minut. Já to za tu dobu nezvládnu. A mimochodem, ani fyzikové neumějí definovat přesně, co je hmota, tak ani psychiatři nemusí umět odpovědět na otázku, jak vypadá duševně zdravý člověk… Nicméně jedna definice opravdu existuje: „Je to jedinec, který se dovede bezvadně adaptovat. Ale jeho adaptace nesmí jít tak daleko, aby překračovala etické normy.“ Dodatek o etice přidal Meninger po druhé světové válce.
Jde opravdu o adaptaci na prostředí a situace?
Ano.
Ale to mi z toho vychází, že kdokoli, kdo se vypočítavě přizpůsobí dané normě, je zdravější než ten, kdo se postaví na zadní? Není to spíš hrůza?
Proto je ten Meningerův dodatek o etice tak důležitý. Ono je to složitější, to přizpůsobení se nemůže být zas až tak hladké…
Tak tomu opravdu nerozumím.
Ony se pořád mění hranice normy. A navíc každý má k tomu v sobě jiné etické hranice. Ty jsou dokonce proměnlivé v čase a v situaci. Kdo je hrdina jednou, nemusí být hrdinou v každé situaci. Zbabělec může být příště hrdina a naopak. Obecně vzato, já se třeba nemůžu přizpůsobit normě platné a běžné za okupace Československa. Nebo – abychom zůstali tady a teď – nemůžu se osobně přizpůsobit současnému korupčnímu prostředí. Je to sice nastavená společenská norma, ale moje hranice etiky říkají, že s touhle vlnou nepluji. Klidně se ale zase na chvíli přizpůsobím hloupému šéfovi. Také s tím hodně souvisí svoboda. Ta ale nastupuje až se stářím. V době, kdy člověk už nic nechce. Ani postavení, ani aby byl v kolektivu oblíben. Pak může žít, jak chce a říkat, co chce. Do té doby většina lidí pořád v něčem své morálce ustupuje. Někdy se postaví na zadní a někdy se sveze na vlně. Dobrý příklad jsou devadesátá léta u nás, kdy bylo mnoho depresí.
Z čeho přesně?
Ztratila se norma a nová nebyla vytvořena. Lidé znali normu reálného socialismu. Věděli, co mohou a co ne. Jaké jsou důsledky různých forem chování. Každý se, podle svého, k normě vymezil. Najednou nebylo k čemu se vymezovat. Nastal zmatek a nejistota a k tomu špatné odhady toho, čeho jsem jako člověk reálně schopen… Vidím to při psychoterapii denně: největší problém je najít společnou řeč s druhým člověkem. To zabere dvě třetiny práce. Najít jedno východisko dvou lidí vůči obecné normě. Vidíte, jak je složité definovat „zdravého člověka“ . Není to žádná legrace…
Z jaké pocházíte rodiny?
Otec byl právník a maminka švadlena se čtyřiceti zaměstnanci. Pocházím z „dobré rodiny“. Podle norimberských zákonů jsem čtvrtinový Žid, podle židovského práva Halacha stoprocentní.
Chtěl jste být psychiatr?
Ne. Neurolog. Ale tenkrát se na medicíně atestovaly ještě oba obory dohromady a v děvětačtyřicátém jsem dostal umístěnku do léčebny do Kosmonos. Nikdo se se mnou nebavil o tom, co chci já. Přišel jsem do Kosmonos v den, kdy mě přivítal opuštěný ředitel Danov se slovy: „Přede dvěma dny mi utekl poslední sekundář. Zůstal jsem tu na tisíc pacientů sám.“ Tenkrát z léčeben lékaři prchali. Vidíte, myslím, že tady někde začala moje obecně zjednodušovaná chvála psychofarmak. Nastoupil jsem do psychiatrie ještě v době, kdy žádná nebyla. Znáte Formanův film Přelet nad kukaččím hnízdem?
Ano…
Tak vypadal obor, do kterého jsem po studiích vešel. Byly tu takzvané „tygří sály“, kde byli pacienti atakováni svými halucinacemi a nesnesitelnými úzkostmi. Ošetřovatelé tehdy bránili lékaře před napadením. Projít kolem pavilonu číslo deset v Bohnicích byl tehdy traumatizující zážitek. Celý pavilon se otřásal řevem lidí. Ti lidé nebyli zlí, byli nemocní a nebylo, jak jim pomoc. Jednou začas přijel profesor Knobloch a provedl některým lobotomii. Bylo to tehdy jediné řešení, jak ochránit člověka před jeho „vnitřními démony“. To už si nikdo dnes neumí představit. Když do oboru přišly první léky, byl to zázrak.
K neurologii jste se tedy nikdy nedostal?
Když jsem v padesátém čtvrtém dostal pozvání od Henera na neurologickou kliniku, byl jsem už plně polapen psychiatrií, která začala v té době místo elektrošoků nabízet léčení. Nemohl jsem po téhle revoluci už odejít. Jsem poznamenán zážitkem, kdy zmizel ten křik.
Jak to bylo dál s vývojem léků?
Stal se z toho kšeft. A tak to zůstalo. Vyplatí se do vývoje léků investovat a vyplatí se je předepisovat. Lidé je berou mnohdy zbytečně. Důvodem je nedostatek času. Lékařům se do psychoterapie nechce, nebo ji neumějí. Léky se mají přidávat k psychoterapii. Předepíší-li se bez ní, znamená to, že to doktor vzdal.
Povězte mi, jaká je podle vás podstata dobré psychoterapie?
Stručně řečeno spočívá v tom, že pomůžete pacientovi najít nějaký konkurenční pocit tomu jeho mizernému. Zkrátka něco pozitivního, co přebije to negativní. Bývá to kolikrát dlouhá cesta. Když se pak přidají léky, které – obrazně – pomůžou zacelit rány z dlouhodobého řádění toho špatného pocitu, bývá dobře. Obecně vzato, snažím se všem svým pacientům vysvětlit, že v životě je lepší se dívat dopředu. Je to jako s řízením auta. Díváte se dopředu a občas zkontrolujete zpětné zrcátko a dění kolem. Ale směr je jasný. A když se vjede do tunelu, proč zastavovat? Prostě jedete dál, jednou každý tunel skončí.
Kromě poněkud pokroucené pověsti absolutního vyznavače léků jsem o vás ještě slyšela, že nemáte nic proti šarlatánům…
Není to tak, že proti nim nic nemám. Jen vím, že jim to může dobře fungovat. Ještě lépe to vychází těm, kteří sami svému nadpřirozenému nadání věří. Je to princip autosugesce a sugesce, který se sčítá. Když někdo ví, že jen hraje, nemá to takovou sílu. Mimochodem, jeden příběh: V Americe přivedli k soudu šarlatána. Vousáče praktikujícího v lesích, který přišel v černém hábitu s černou kapucí. Vytáhl diplom lékaře z Harvardu. Když se ho pak soudce vyděšeně zeptal, proč hraje tuhle komedii, odvětil prostě, že takhle to na lidi líp funguje. Že mu v tom kostýmu a v lesních kulisách víc věří.
Opravdu to může víc pomoct?
No ano! Kulisy jsou bezpochyby dobré. I já plně ctím heslo: Chceš - li pomoci pacientovi, tak se spoj třeba se samotným ďáblem.
Je někdy váš obor k něčemu dobrý pro vás samotného?
Snažím se, aby to tak nebylo. Manželka je taky psychiatr a od dcer jsem občas slyšel: „Táto, mluv se mnou normálně a nedělej mi psychoanalýzu“. Tak jsem si musel dávat pozor.
S manželkou jste se seznámil na škole?
Ne. V práci. Naše manželství je ostatně také výsledkem toho, o čem jsme se bavili. O přizpůsobení se normě, nebo o tom postavit se na zadní. Byl jsem ženat a začal jsem v Bohnicích pracovat na výzkumu. Moje současná manželka mi byla přidělena jako pomocná vědecká síla. Pracovali jsme často přes čas, ale opravdu jen pracovali. Moje první žena žárlila a přišla požádat mého tehdejšího šéfa o to, aby mě přeložil a moji postgraduální studentku propustil. Šéf tehdy hodil do stoupy celou naši dosavadní práci. Ale já se přeložit nedal, rozvedl se a moji studentku si vzal. Tehdy mě to neopodstatněné bezpráví tak naštvalo, že jsem se postavil proti společenské normě.
Mimochodem, lze změnit lidský charakter?
Spíš ne. Ale k čemu také? Jsme v zásadě dva druhy lidí. Hltavci, u kterých převažuje dopaminová neurotransmise nad serotoninovou. U lidí, kteří jsou rozvážní a trpěliví zase převažuje neurotransmise serotoninová. Lze to odhalit už v raném dětství. V Austrálii provedli svého času pokus s tříletými dětmi. Děti dostaly dílek čokolády a řeklo se jim, že dostanou dva dílky, když čokoládu nesnědí hned, ale až za deset minut. Přibližně polovina dětí snědla čokoládu hned, polovina počkala těch deset minut. Stejnou skupinu dětí pak vědci kontaktovali v jejich šestadvaceti letech. Ukázalo se, že serotoninoví jedinci, kteří s konzumací čokolády počkali, to dotáhli ve své kariéře výš – častěji například dokončili vysokou školu.
Co je pro zachování duševního zdraví pro člověka nejdůležitější?
Snažit se přistupovat ke všemu – k lidem i k událostem – bez prekoncepce. Bez předem vytvořeného postoje a názoru. Ale ono je to těžké. Žijeme v době, kdy peníze a reklama farmaceutického průmyslu vedou k preferenci léků a krátkých informací. Ty bývají často příliš stručné. Souvisí to s šířením ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou).
Zažíváme opravdu tedy větší stres než naši předci?
Lidstvo obecně určitě nezažívá jinou kvantitu stresu než kdykoli dřív. Jen kvalitu. Je to prostě jen jiný stres, než když Evropou kráčel mor. Vytváříme si navíc často sami tzv. „eustres“ – třeba skákáním z letadla s padákem a ještě tomu říkáme pokrok. Vyspělá část lidstva přechází z akustické kultury do kultury vizuální. Obávám se, že nelze vyloučit, že některé maminky trpící ADHD už nebudou mít čas či schopnost děti naučit ani mluvit. A lidi budou nosit barevné oblečení, které si budou rychle převlékat a ukazovat si obrázky a zkratky jako v televizi. Sotvakdy ještě potkáte intelektuála. Nikdo dnes nenapíše Vojnu a mír. I Nobelovu cenu za literaturu už dostaly sbírky krátkých povídek…
Co bude na konci?
Nemluvňata. Lidé, kteří se nenaučí mluvit.
Doc. MUDr. OLDŘICH VINAŘ DrSc.
Narozen 9. 12. 1925 v Brně. Psychiatr, zaměřen na psychofarmakologii, též autor katalogů výtvarných výstav. V oboru psychiatrie pracuje už skoro 60 let, nejprve v léčebně v Kosmonosích, pak jako asistent v Ústavu pro doškolování lékařů. Odtud přešel do Výzkumného ústavu psychiatrického, pak vedl Společnou laboratoř Státního ústavu pro kontrolu léčiv a Ústavu chemie a biochemie AV. Jako důchodce pracuje ve své psychiatrické ambulanci. V posledních letech se zajímá o lingvistiku a její přesah do filosofie. Vždy spojoval psychoterapii s farmakoterapií.
Rozhovor vyšel v časopise Moje psychologie.
